1. INTRODUCCIÓN

La unidad de tabaquismo de la FMS se basa en la experiencia desarrollada por la Asociación Española contra el Cáncer. El programa de deshabituación tabáquica se apoya en un programa "multicomponente", en el que se suman tratamientos farmacológicos, técnicas de terapia grupal, sistemas de autorregistro y el uso de guías y materiales de autoayuda, lo que facilita a los participantes las herramientas necesarias para dejar de fumar.

Los tratamientos farmacológicos se basan en un diagnóstico individual preciso, y utilizan los medicamentos que han demostrado su eficacia basada en la evidencia científica. Las técnicas psicoterapéuticas persiguen la adquisición de habilidades sociales para gestionar la vida como exfumador y facilitar mecanismos de relajación y apoyo psicológico que combatan la abstinencia y prevengan recaídas. El fumador utiliza sistemas de autorregistro para contribuir al diagnóstico de su adicción y para evaluar los problemas surgidos tras el cese de su hábito, sirviendo al mismo tiempo como elementos de reflexión y motivación.

La Unidad de Tabaquismo está desarollando paulatínamente su amplia y variada cartera de servicios, entre los que destacan: ofrecer información de la oferta de servicios a fumadores o familiares, configurando sus expectativas y adaptándose a las necesidades de los individuos que hay que ayudar o tener la adecuada interrelación con los profesionales sanitarios y parasanitarios de todos los niveles asistenciales y de actuación comunitaria.

2. FUNDAMENTACIÓN

Aunque el tratamiento farmacológico del tabaquismo no es nuevo, la búsqueda de tratamientos eficaces se ha incrementado en los últimos diez años. Hasta hace poco, el tabaquismo se consideraba un hábito, por lo que los factores psicosociales eran esenciales y consecuentemente eran las medidas informativo-educativas y generales, leyes y reglamentos, las elegidas para obtener una regresión rápida de la epidemia tabáquica. Estas medidas han sido y son indispensables, pero ellas solas son insuficientes y deben completarse con acciones de ayuda a dejar de fumar.

En 1988, el volumen "La Adicción a la Nicotina" del director de salud de los EE UU, aporta sobre este tema nociones nuevas, que constituyen la base de las acciones actuales:

• el tabaquismo induce una dependencia

• la nicotina es la sustancia responsable de la dependencia

• los mecanismos comportamentales y fisiológicos de la dependencia tabáquica son los mismos que los de las drogas ilegales como la heroína o la cocaina.

Más adelante, en 1992, un grupo de expertos escribía en la revista "Tobacco Control": "Por su frecuencia y la gravedad de sus complicaciones, la dependencia a la nicotina es actualmente el problema médico más importante de nuestra sociedad".

Muy recientemente la Organización Mundial de la Salud, consciente de la importancia del problema, ha reunido a un comité de expertos para elaborar las directrices del tratamiento de la dependencia del tabaco basadas en consideraciones científicas. Este documento que todavía no se ha publicado recoge las orientaciones más eficaces para el profesional de salud en el tratamiento de la dependencia del tabaco.

La dependencia del tabaco está reconocida como trastorno mental y del comportamiento en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10) y en el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV).

El 65% de los fumadores desean dejar de fumar y el 40% de ellos lo han intentado, pero les cuesta conseguirlo debido a que el tabaquismo es una adicción muy fuerte.Aunque la mayoría de los intentos para dejar de fumar se hacen sin recurrir a ninguna ayuda, la tasa de éxito de este tipo de intentos es muy baja. El porcentaje de abandono del tabaco entre la población, medida a lo largo de periodos de tiempo prolongados en países donde el movimiento a favor del control del tabaco data de muchos años y está bien consolidado, no es superior al 2% anual.

Se estima que el actual consumo de tabaco causará alrededor de 450 millones de muertes en el mundo en los próximos 50 años. Reduciendo el tabaquismo actual a la mitad se evitarían de 20-30 millones de muertes prematuras en el primer cuarto de siglo y unas 150 millones en el segundo cuarto6. Prevenir el inicio del consumo en la juventud disminuiría el número de muertes relativas al tabaco, pero no hasta después del 2050. Sin embargo, si dejaran de fumar los actuales fumadores, la actual mortalidad relativa al tabaco se reduciría a medio plazo. Hay evidencia de que algunas formas de tratamiento aumentan el número de éxitos en los intentos de dejar.

La dependencia del tabaco requiere de intervenciones similares a las indicadas para otras dependencias y muestra además muchas características de una enfermedad crónica. Si bien una minoría de consumidores de tabaco consigue abstinencia en un primer intento, la mayoría persiste en el consumo durante muchos años en periodos de recaída y remisión. Si los clínicos no asumen la dependencia del tabaco como una condición crónica, pueden sentir que sus intervenciones son poco eficaces y en consecuencia ver reducida su motivación para tratar adecuadamente el uso del tabaco.

3. METODOLOGÍA

Como complemento a las intervenciones oportunistas breves se ofrece un tratamiento intensivo, que puede ser individual o grupal. El enfoque es de relación de ayuda y contempla tanto el carácter adictivo del tabaco, como los diferentes factores psicosociales implicados en el proceso de su abandono. Incluiría entre otros: análisis de la situación personal y evaluación de costes beneficios, búsqueda de alternativas y toma de decisiones, técnicas de afrontamiento de estados o situaciones conflictivas, búsqueda de apoyo social y abordaje del síndrome de abstinencia.

Cubre un proceso de tres fases: preparación, cese y mantenimiento sin fumar. El formato comprendería entre 5 a 9 consultas o sesiones en un mes, con seguimiento posterior al fin del tratamiento farmacológico y al año. La duración media de las consultas es de 30 minutos y las sesiones de grupo entre 60 a 90 minutos. Incluye tratamiento con sustitutivos de nicotina (TSN) y/o bupropion (según lo que sea más adecuado) e información e instrucciones claras sobre cómo usar ambos.

1) Intervenciones Farmacológicas

A. Tratamiento con sustitutivos de nicotina (TSN)

El tratamiento con sustitutivos de la nicotina tiene como finalidad reemplazar la nicotina de los cigarrillos para reducir los síntomas del síndrome de abstinencia tras el cese del consumo de tabaco y de ese modo ayudan a resistir la apetencia de fumar.

La nicotina como sustitutivo del tabaco está aceptada como una ayuda farmacológica eficaz en deshabituación y, en principio, está indicada en todos los fumadores que expresen su deseo de dejar de fumar y estén altamente motivados para ello.

Se tendrá precaución y se valorará la relación beneficio/riesgo en las siguientes circunstancias: infarto agudo de miocardio (4 primeras semanas postinfarto), angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, accidente cerebrovascular reciente, insuficiencia cardiaca avanzada y embarazo. No obstante, a todas las personas que fuman, aún con enfermedad cardiovascular, se les debe ofrecer nicotina o bupropion para ayudar a dejar. Si una embarazada fumadora no puede dejar, se deben considerar los riesgos y beneficios de la farmacoterapia y explicárselos. La decisión de utilizar farmacoterapia debe tomarse individualizadamente y después de ser discutida entre la mujer y su médico.

1. Chicles de Nicotina

Existen actualmente chicles de 2 y 4 mg que, con el pH alcalino salivar, liberan nicotina cuando son masticados. La nicotina se absorbe rápidamente a través de la mucosa bucal, pero más lentamente que al fumar. Se pueden utilizar a demanda o de forma pautada. Cada chicle libera nicotina durante 30 minutos aproximadamente y el paciente debe ser instruido de forma adecuada para que lo utilice correctamente. No se debe beber ni comer (excepto agua) 15 minutos antes de usarlo ni durante el proceso de masticación, ya que puede disminuir el pH salivar con lo que disminuiría la absorción de la nicotina. Inicialmente se suelen utilizar los chicles de 2 mg, reservando los de 4 mg para aquellos pacientes con alta dependencia a la nicotina o que previamente han utilizado el de 2 mg sin conseguir dejar de fumar.

La duración del tratamiento con los chicles es uno de los puntos más controvertidos. Se han recomendado desde tratamientos de 6-12 meses de duración hasta tratamientos más cortos de 3 meses, con reducción progresiva de la dosis de nicotina. Están indicados en pacientes que necesitan altos niveles de nicotina en sangre y que sean capaces de utilizarlos correctamente.

Algunos de los efectos secundarios que se han descrito son los siguientes: alteraciones de la mucosa oral y/o los dientes, halitosis, sequedad de labios, irritación de garganta… y, habitualmente, son consecuencia de una incorrecta utilización. Por otra parte, algunos estudios han mostrado que determinados pacientes pueden desarrollar dependencia al chicle de nicotina.

La efectividad de los chicles de nicotina está claramente demostrada en ensayos clínicos obteniéndose importantes tasas de abstinencia al año de seguimiento. Además, en los ensayos de comparación directa entre el chicle de 4 mg y el de 2 mg se ve que, en fumadores altamente dependientes, hay un beneficio significativo a favor del chicle de 4 mg19. Sin embargo, en algunos estudios en los que se utilizaba el chicle en Atención Primaria, no se observaron diferencias estadísticamente significativas frente a placebo, debido a un incorrecto o bajo cumplimiento del tratamiento por no estar acompañado de un control médico estrecho en las primeras semanas. El chicle podría ser útil para aquellos pacientes que presenten contraindicación específica para el uso del parche, hayan fracasado anteriormente con el uso de éste, manifiesten una preferencia por la utilización del chicle o tengan problemas para controlar el peso.

2. Comprimidos de Nicotina

Son comprimidos para chupar, comercializados recientemente, que contienen 1 mg de nicotina que se absorbe a través de la mucosa bucal tras la disolución completa del comprimido.

La dosis debe individualizarse en función de la dependencia del paciente. Inicialmente se toma un comprimido para chupar cada 1-2 horas. La dosificación normal es 8-12 comprimidos al día. La dosificación máxima es 25 comprimidos al día. Al igual que con los chicles, deben seguirse las intrucciones de uso que se indican hasta la disolución completa del comprimido.

3. Parches de nicotina

Actualmente existen dos tipos de parches, según el tiempo de liberación de nicotina, de 16 horas o de 24 horas. Los parches de liberación de 16 horas se ponen por la mañana y se quitan por la noche mientras que los otros se colocan para todo el día y deben ser sustituidos, siempre que sea posible, a la misma hora. Se deben aplicar en áreas secas, limpias y sin vello, siendo conveniente cambiar su localización para evitar posibles reacciones cutáneas. Se debe iniciar el tratamiento en el día fijado para dejar de fumar y no se debe fumar mientras se utiliza el parche. Las pautas de dosificación son individualizadas, según el número de cigarrillos que fuma, grado de adicción a la nicotina que presenta y dependiendo también de experiencias anteriores con el parche. Con los parches se obtienen niveles más estables de nicotina en plasma que con los chicles, aunque al comienzo de su utilización se observa un retraso de una a cuatro horas para detectar nicotina en sangre.

Los efectos secundarios más frecuentes de los parches son reacciones locales en la zona de aplicación que raramente implican suspender el tratamiento. Otros efectos descritos son: cefaleas, dismenorrea, insomnio, mialgias, mareos, etc.

Los parches de nicotina son claramente efectivos para el tratamiento de la deshabituación tabáquica. En la última revisión de la Cochrane se muestra que 8 semanas de terapia con parche fueron tan efectivas como periodos más largos y no hay evidencia de que la retirada progresiva sea mejor que una retirada brusca. Además, llevar el parche sólo durante las horas diurnas (16 horas/día) es tan efectivo como llevarlo 24 horas/día. Los parches de nicotina son considerados actualmente como un tratamiento de primera elección en el ámbito de la Atención Primaria por su comodidad y facilidad de uso que condiciona un mejor cumplimiento y por la escasez de efectos adversos.

4. Spray Nasal de Nicotina

El spray nasal permite instilar 0,5 mg de nicotina por pulsación. Se obtienen nicotinemias próximas a las que se obtienen por el consumo de cigarrillos a los 5 minutos de la instilación. Se utiliza a demanda, cuando se tenga deseo de fumar con una dosis máxima de 6 pulsaciones/hora y 80 pulsaciones por día. Parece especialmente indicado en pacientes con muy alta dependencia a la nicotina y que necesitan niveles de nicotina altos de modo rápido.

Los efectos secundarios más frecuentes son obstrucción nasal, picor, estornudos e irritación de la mucosa nasal que suele desaparecer tras los primeros días de tratamiento16 . Inhalador bucal de nicotina (no comercializado en España)

Es un sistema especialmente indicado en fumadores con un importante componente de actividad boca-mano en el hábito de fumar. Los efectos secundarios más frecuentes son tos e irritación faríngea constituyendo una importante limitación para su uso generalizado.

B. Terapia Farmacológica Inespecífica

Los fármacos incluidos en este grupo tienen diferentes mecanismos de acción. Aunque para todos ellos existen estudios controlados de eficacia se va a desarrollar únicamente el bupropion, que junto con los TSN constituyen las farmacoterapias de primera elección de la deshabituación tabáquica. Para el resto de fármacos (nortriptilina, doxepina y clonidina) no existen unas pautas de prescripción claras para dejar de fumar.

1. Bupropion

Este fármaco se desarrolló originalmente como un antidepresivo. Las razones principales por las que los antidepresivos pueden desempeñar un papel a la hora de dejar de fumar son: los síntomas de depresión son comunes cuando se deja de fumar y, por otra parte, el dejar de fumar puede precipitar a veces una depresión. Además, el fumar se relaciona con déficit de dopamina, serotonina y noradrenalina, sustancias que aumentan con el uso de antidepresivos. No está claro si la eficacia de los antidepresivos para ayudar a dejar de fumar es un efecto clase o es específico de un fármaco determinado.

El bupropion está indicado para ayudar a dejar de fumar conjuntamente con un apoyo motivacional, en pacientes con dependencia a la nicotina. No se conoce exactamente su mecanismo de acción, aunque la hipótesis que se propone es que aumenta los niveles de noradrenalina y dopamina en el cerebro, neurotransmisores que como resultado de la abstinencia de nicotina presentan niveles más bajos. Actúa disminuyendo algunos de los síntomas del síndrome de abstinencia: irritabilidad, frustración, ansiedad, dificultad de concentración, inquietud y depresión. También parece que atenúa la ganancia de peso que ocurre después de dejar de fumar, factor que podría considerarse importante ya que muchos fumadores no se atreven a dejar el tabaco por miedo al aumento de peso, especialmente mujeres. Por otra parte, la ganancia de peso puede ser el desencadenante de una depresión que provoque la recaída.

La duración del tratamiento debe ser de 7-9 semanas y este debe iniciarse mientras el paciente todavía fuma fijando una "fecha para dejar de fumar", dentro de las dos primeras semanas de tratamiento, preferiblemente la segunda. La dosis que se recomienda es 150 mg/día durante seis días y aumentar a 150 mg dos veces al día. Deben transcurrir al menos 8 horas entre dosis sucesivas.

2) Tratamiento Grupal

Los grupos se constituyen con 8-10 pacientes, en sesiones de 60 a 90 minutos de duración, durante un periodo de 6 meses con una media de 9 reuniones por grupo. Además, durante todo ese tiempo se mantienen contactos telefónicos con el paciente para resolver dudas, supervisar el tratamiento y prevenir posibles recaídas.

Las diferentes sesiones son las siguientes:

• Sesión 1: Diagnóstico. Introducción al programa. Conocimientos generales sobre el tabaco. Estrategia general del tratamiento de la adicción a la nicotina.

• Sesión 2: Prescripción del tratamiento. Beneficios de abandonar el consumo de tabaco. Entrega de guía terapéutica. Fijación del día D para dejar de fumar.

• Sesión 3: En el día 3º tras el abandono del tabaco. Refuerzo de actitudes. Valoración inicial de respuesta al tratamiento. Síntomas de abstinencia.

• Sesión 4: Sobre el 10º día de abandono del tabaco. Refuerzo de actitudes. Prevención de recaídas. Manejo de la fase de euforia.

• Sesión 5: Sobre el 28º día de abandono del tabaco. Refuerzo de actitudes. Prevención de recaídas.

• Sesión 6: Sobre el 45º día de abandono del tabaco. Refuerzo de actitudes. Prevención de recaídas.

• Sesión 7: Sobre el 60º día de abandono del tabaco. Refuerzo de actitudes. Prevención de recaídas.

• Sesión 8: Sobre el 90º día de abandono del tabaco. Refuerzo de actitudes. Prevención de recaídas.

• Sesión 9: Sobre el 180º día del abandono del tabaco. Finalización del programa. Evaluación del tratamiento aplicado. Entrega de "diplomas".

4. CONCLUSIONES