1. INTRODUCCIÓN

El declive de la heroína parece coincidir con un auge de la cocaína. Hoy en día la cocaína es, tras el cannabis, la sustancia ilegal más consumida por los españoles y, aunque desciende muy ligeramente el porcentaje de los que la han probado alguna vez, aumenta el de aquellos que la consumen habitualmente. Además, los últimos datos del Observatorio Europeo sobre Drogas pusieron de manifiesto, el pasado noviembre, que España es el país de la Unión Europea donde se registra un mayor número de cocainómanos que solicitan tratamiento de deshabituación de esta sustancia, concretamente un 17% de los consumidores de drogas que acceden a las redes asistenciales. También sigue siendo el país con el mayor número de incautaciones de cocaína de la Unión Europea, y donde esta droga se puede encontrar en la calle a unos precios más bajos.

La Delegación de Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas realiza una serie de estudios y encuestas para conocer en profundidad los índices de consumo de las distintas sustancias, así como sus posibles consecuencias en nuestro país. Un análisis detallado de estos estudios aparece reflejado en el Informe nº 4 del Observatorio Español sobre Drogas, donde se recogen otros datos alarmantes respecto a esta sustancia, como que de los 2.141 episodios de urgencia atendidos en 1999, 1010 fueron debidos al consumo de cocaína, lo que representa el 48,1% de todos los casos, frente al 41,9% de urgencias debidas a la heroína en ese mismo año. Así mismo, según la misma fuente, la edad media del inicio de consumo de cocaína ha descendido a los 15,7 años.

En la Fundación Marbella Solidaria hemos observado también un incremento en el número de adictos a cocaína que acuden a tratamiento. Actualmente suponen casi un 20% de los pacientes que tenemos tanto a nivel ambulatorio como internados en la Comunidad Terapéutica "Hacienda de Toros", y creemos que en poco tiempo podrían llegar a igualarse los porcentajes de pacientes que utilizan la heroína y la cocaína como droga principal. Esto nos ha llevado a desarrollar un programa específico para estos pacientes, cuyo tratamiento tiene ciertas peculiaridades con respecto a otro tipo de drogas, siendo frecuente la necesidad de fármacos para contrarrestar algunos de los efectos de su consumo o abstinencia, como las ideas paranoides, la ansiedad, el insomnio o la depresión. Este programa incluirá a un médico-psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social, que aportaran un abordaje integral de todos los aspectos de la enfermedad.

En este programa se van a tratar también a pacientes que consumen otro tipo de drogas estimulantes, como anfetaminas (speed) y drogas de diseño (éxtasis), a las que se va a realizar un especial seguimiento. Aunque todavía se les atribuye un consumo esporádico y muy reducido en los diferentes estudios, incluso en descenso tras un primer momento de "lanzamiento" en los 80, acontecimientos como los recientes fallecimientos tras su consumo en la macrofiesta del polideportivo "Martín Carpena" de Málaga, nos hablan de su peligrosidad y de una presencia consolidada al alcance de los jóvenes en determinados ambientes las noches de los fines de semana.

Aunque todavía no hay muchos pacientes en los programas de tratamiento por problemas relacionados directamente con anfetaminas y drogas de diseño, otros muchos las consumen junto con otro tipo de drogas, y lo más preocupante es que muchos de éstos se iniciaron a través de estas sustancias. No se sabe con certeza por qué todavía no llegan muchos pacientes adictos a anfetaminas y drogas de diseño a los centros de tratamiento, lo que sí se sabe es que no son ni mucho menos inofensivas, como se presentaron al inicio de su comercialización, sino que producen adicción y daños irreparables en determinadas zonas cerebrales con su uso continuado.

2. FUNDAMENTACIÓN

El incremento del consumo de cocaína y otros estimulantes en los últimos años explica la necesidad de incorporar a los dispositivos públicos programas específicos de tratamiento de este problema. Este aumento de consumo ocurre tanto en los usuarios de programas de mantenimiento con metadona como en otros pacientes para los que el estimulante es la droga de elección, unida o no a otras sustancias. Distinguimos, por tanto, dos tipos de perfiles básicos de consumidores de drogas estimulantes:

• El primero es el paciente que está en tratamiento de mantenimiento con metadona, que ha abandonado total o parcialmente el consumo de opiáceos, pero que ha iniciado o incrementado el consumo de estimulantes (cocaína, anfetaminas o drogas de síntesis).

• El segundo son pacientes consumidores de estimulantes como droga de elección, asociado o no al consumo de otras sustancias. Es frecuente en estos pacientes la asociación con otras drogas llamadas depresoras (heroína, alcohol, tranquilizantes), en un intento de regular los efectos del estimulante, con graves consecuencias para la salud, todavía no del todo aclaradas.

Además existe una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos subyacentes en los pacientes que consumen drogas estimulantes, sobre todo trastornos afectivos y trastornos de personalidad, aunque se ha observado una mayor incidencia de multitud de patologías psiquiátricas, incluidos otros trastornos de la esfera adictiva como los trastornos de alimentación y problemas de ludopatía. En 1996 Solomon acuñó el término "diagnóstico dual" para referirse a estos pacientes que combinaban una drogodependencia con otro trastorno mental no asociado al consumo de sustancias psicotropas. Según esto, en la práctica clínica se delimitan dos grandes grupos de pacientes psiquiátricos:

• Los dependientes de drogas, que presentan la psicopatología propia de la adicción y la concomitante a la adicción, como por ejemplo una depresión, que puede ser primaria o inducida por las sustancias que consumen.

• Los pacientes que sufren trastornos mentales no adictivos que se complican con el consumo inadecuado de sustancias psicotropas. En ocasiones, la dependencia a drogas, a pesar de ser más reciente, adquiere una gran gravedad y acaba por ser considerada la alteración principal.

Siendo este trastorno de etiología y consecuencias multifactoriales, el abordaje terapéutico que nosotros planteamos para este tipo de pacientes incluye intervenciones multidisciplinares (sociales, psicológicas, familiares, médicas, psiquiátricas, asesoramiento legal, etc.). En el proceso de intervención se va a dar prioridad inicialmente a la desintoxicación ambulatoria de la sustancia estimulante. Esta se realizará a la vez que se lleva a cabo con el paciente un trabajo que favorezca los cambios necesarios para conseguirlo, aplicando tratamiento farmacológico, terapia individual y de grupo. En algunos casos será necesario el internamiento en nuestra Comunidad Terapéutica, bien en la Unidad de Desintoxicación, o bien para completar el proceso de deshabituación.

Teniendo en cuenta las circunstancias de los pacientes se intentará el mantenimiento de la abstinencia, utilizando para este fin la medicación supervisada de psicofármacos, intervención en crisis o a demanda, apoyando el cambio mediante diferentes tipos de intervención. Aceptando que el objetivo deseable es la abstinencia continuada de la cocaína, en el paciente que, además, se encuentre en Programa de Mantenimiento con Metadona, se valorará el posible consumo de opiáceos y otras sustancias, y el trabajo se centrará más en los aspectos que caractericen su perfil.

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