1. INTRODUCCIÓN

El Programa de Deshabituación con Naltrexona (PDN), por sus características especiales, es un programa eminentemente ambulatorio, aunque la naltrexona también se administra puntualmente en salidas programadas de Comunidad Terapéutica que así lo requieran, y también se puede realizar la inducción en la propia Comunidad para proseguir el mantenimiento de forma ambulatoria. El PDN de la Fundación Marbella Solidaria se inició como tal en el 2001.

2. FUNDAMENTACIÓN

La utilización de la naltrexona en el tratamiento de la dependencia opiácea se basó en la descripción del síndrome de abstinencia condicionado por Wickler en 1965 y en los primeros trabajos con ciclazocina. Numerosas situaciones asociadas al consumo de drogas pueden provocar síntomas de abstinencia a pesar de llevar largo tiempo abstinente, desencadenar "craving" y conducir a la recaída. La naltrexona ayuda a impedir la recaída debido al síndrome de abstinencia condicionado, ya que tras la toma de antagonistas opiáceos no se experimenta el "high" en respuesta al uso de opiáceos y esta falta de refuerzo repetida conduce a la extinción de la conducta de búsqueda de droga. Por esto, los antagonistas disminuyen la vulnerabilidad a las recaídas cuando el individuo vuelve al ambiente donde consumía y retorna el "craving", extingue el síndrome de abstinencia condicionado en respuesta a los estímulos asociados con el uso de drogas y anula las conductas de búsqueda por bloquear la euforia y el refuerzo producido por la autoadministración de opiáceos, sin actuar sobre el refuerzo negativo del consumo.

Es necesario un plan de tratamiento para la realización del mismo, utilizándose dosis adecuadas de naltrexona, ya que cuando los adictos bajo tratamiento con naltrexona observan efectos agradables con el consumo de heroína la evolución empeora. La naltrexona se administra oralmente en forma de líquido, cápsulas o comprimidos. Los pacientes pueden recibir 50 mg diarios o 150 mg los lunes y 200 mg los jueves, pero la mayoría de los programas incluído el nuestro han utilizado el régimen de 100 mg los lunes, 100 mg los miércoles y 150 mg los viernes, que fue señalado desde los primeros estudios como la pauta de administración más adecuada.

3. METODOLOGÍA

1. Inducción

   La fase de inducción comprende unas dos semanas, incluye el cuadro de abstinencia y desde la desintoxicación hasta que se alcanza en una o dos semanas la dosis de mantenimiento necesaria, que suele sitúarse en 350 mg/semana (50 mg/día).

   La desintoxicación es preferible realizarla con el uso de agonistas alfa-2 adrenérgicos, evitando los agonistas opiáceos, dado el largo periodo tras la última dosis de metadona preciso para introducir la naltrexona. La verificación del estado libre de opiáceos, necesaria para reducir la probabilidad de precipitar abstinencia al administrar naltrexona (que dura más de 24 horas), puede realizarse mediante examen de orina o con la prueba de la naloxona (antagonista cuyo efecto dura tan solo media hora)..

   La inducción es la fase del tratamiento más problemática por el gran número de abandonos. Existen discrepancias respecto a si es más efectivo iniciar la inducción en régimen hospitalario o de forma ambulatoria. Algunos estudios han mostrado tasas de retención mayores en los pacientes ingresados (60-65% vs 50-35%), aunque a las 4 semanas de tratamiento estas tasas se igualan, e incluso pueden resultar más elevadas en el grupo no hospitalizado

   Existen importantes diferencias en la inducción entre los adictos de heroína y los post metadona. Durante la desintoxicación los adictos de heroína responden mejor a terapias de alta intervención, ya que con frecuencia buscan ayuda en las crisis, los pacientes en mantenimiento con metadona, por otra parte, refieren más signos de abstinencia prolongados, requieren un período de abstinencia previo a la toma de naltrexona muy extenso, y necesitan más soporte farmacológico para el sueño y los trastornos gastrointestinales. Por ello son los pacientes procedentes de programas de metadona los que tienen más abandonos en esta primera fase, precisando con frecuencia, y sobre todo cuando reciben dosis elevadas de metadona, realizar la inducción en régimen de hospitalización.

   Se debe informar detallada y exhaustivamente a todos los adictos y también a los familiares cuando nos lo permita el paciente, acerca de las indicaciones, efectos y contraindicaciones de la naltrexona, solicitando al paciente consentimiento informado de su inclusión en el programa de tratamiento. Se le proporcionará una tarjeta explicativa del tratamiento con sus datos personales y los del médico que le atiende, indicándole que debe comunicar el tratamiento ante cualquier eventualidad.

2. Estabilización

   La fase de estabilización comprende el primer mes tras la inducción, y durante la misma se selecciona la pauta de tratamiento. En esta fase persisten los altos porcentajes de abandonos debido, entre otros factores, al síndrome de abstinencia prolongado y a la persistencia del "craving". El "craving" suele desaparecer en el 80% de los adictos durante el primer mes, mientras que los síntomas de abstinencia prolongada pueden durar meses. Estos síntomas consisten en náuseas, calambres gastrointestinales, ansiedad difusa y disminución de la energía. Aunque la naltrexona, por bloqueo del sistema opiáceo endógeno puede producir alguno de estos síntomas en sujetos que nunca han consumido opiáceos, creemos que en el sujeto dependiente estos síntomas no pueden ser achacados a ella. Estos síntomas de abstinencia prolongada suponen un incremento de la psicopatología, por lo que a veces es necesario añadir medicación psicotropa adecuada.

   Es elevado el porcentaje de pacientes que intenta comprobar que el bloqueo que produce la naltrexona sobre los efectos opiáceos es efectivo, lo que puede valorarse por las referencias de los adictos y también por los análisis de orina. Esta comprobación suele realizarse en esta fase o en la anterior, refiriendo algunos adictos una importante disminución de la ansiedad y el "craving" tras comprobar este bloqueo. Esta comprobación dificulta la realización de ensayos doble-ciego, y así algunos estudios que lo utilizan, lo hacen tras el primer mes de tratamiento.

   Siempre que se pueda deben añadirse sistemas de soporte al mantenimiento. Es necesaria una supervisión estrecha del cumplimiento de las normas terapéuticas. No se recomienda que sea el propio adicto el que se auto administre la naltrexona. Es importante supervisar la ingesta del fármaco, y vigilar el consumo de otros tóxicos que el paciente puede mantener o iniciar durante el tratamiento. La implicación familiar en el tratamiento es esencial. Ya que la familia a menudo ignora los signos obvios de abuso de droga en los adictos es conveniente confrontarla con los planes del tratamiento. El papel "policía" de la familia suele ser positivo, especialmente en las primeras fases del tratamiento: tratar a la familia sin implicar al adicto es inefectivo, tratar al adicto sin la familia suele originar un abandono prematuro. Por ello, en la medida de las posibilidades familiares y los deseos del adicto, debe implicarse a la familia, y más estrechamente a un miembro de la misma (que en nuestro medio suele ser la madre o la pareja no consumidora) en el tratamiento.

   Asimismo se aconseja realizar exploraciones físicas regulares, y solicitar exámenes periódicos de la función hepática, que nosotros realizamos al inicio, a los 6 y 12 meses de forma rutinaria. Se valorará la continuidad del tratamiento en aquellos pacientes en los que, tras la toma regular de naltrexona, la cifra de transaminasas se eleve por encima del triple de sus valores basales.

3. Mantenimiento

   Esta fase, en general, no ha de ser inferior a seis meses y se debe complementar con otras medidas psicoterapéuticas y un programa de rehabilitación psicosocial. La naltrexona, a partir de la estabilización farmacológica del paciente, va a contribuir a que éste modifique su estilo de vida, funcionando de modo más adaptativo. La gran dificultad que se plantea durante este tratamiento es el cumplimiento, común a otras terapias administradas a pacientes libres de síntomas durante el curso de una alteración crónica, y sobre todo, si no es perceptible su efecto. Al igual que en fases anteriores, las tasas de retención aumentan si se complementa el tratamiento con algún tipo de intervención específica. Hay autores que han obtenido buenos resultados añadiendo un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina como apoyo al tratamiento con naltrexona, por su efecto anticraving. Claramente es esencial la determinación del paciente para mantenerse en el tratamiento. En esta fase es también importante el papel que juegan los soportes externos, que pueden incluir psicoterapia, asesoramiento, familia, amigos, trabajo y soporte legal.

   Las visitas al centro deben ir espaciándose progresivamente, para permitir la normalización de la vida del adicto, tanto en sus actividades sociales como laborales. La implicación de la familia es fundamental para permitir que la medicación la tome en su casa supervisado por un familiar que se responsabilice de la ingesta. En ocasiones el paciente no realiza tomas de naltrexona en un esfuerzo de probar su capacidad de permanecer libres de opiáceos por su cuenta.

   Esta fase incluye también el seguimiento tras la supresión de la toma de naltrexona, durante el cuál la familia debe implicarse en la monitorización de los cambios que puedan aparecer en el adicto y restaurando la toma de naltrexona en caso de surgir consumos.

   En este período se debe producir un cambio en el estilo de vida respecto al empleo, los amigos y la familia. La asociación de terapia conductual, familiar o de consejo parece favorecer el cumplimiento del tratamiento. Los estímulos condicionados al consumo pueden precipitar las recaídas y las técnicas conductuales pueden ser útiles para evitarlas.

4. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Al igual que en otros tratamientos de deshabituación, la duración del tratamiento con naltrexona es variable y debe de ajustarse individualmente, desde pocos meses para los que llevando bastante tiempo abstinentes sufren una recaída breve hasta años en individuos con frecuentes recaídas y fácil accesibilidad a los opiáceos. En general, se recomienda un mínimo de seis meses pues se observa que así la evolución posterior es más favorable y se requiere este período para que se produzcan los cambios psicosociales necesarios para el mantenimiento de la abstinencia. La permanencia en un tratamiento para la dependencia de opiáceos inferior a 3 meses no es más eficaz que la desintoxicación exclusivamente.

Al igual que en los trastornos psiquiátricos crónicos se deben sopesar los posibles riesgos de la toma continuada de medicación con los de una recaída. Existen también pacientes en los que quizá sólo haya que efectuar el mantenimiento temporalmente, en determinados momentos en los que el estrés psicosocial es mayor, ofreciendo protección frente a la posibilidad de un uso compulsivo de la heroína. Los pacientes que abandonan el tratamiento retornan con frecuencia a la naltrexona cuando están en peligro de recaer.