LA BIOÉTICA EN ADICCIONES: COMPROMISO DE LA FUNDACIÓN MARBELLA SOLIDARIA

INTRODUCCIÓN:

A partir de la década de los 70, se produjo en España una rápida expansión de una forma de toxicomanía centrada alrededor del consumo habitual de heroína por vía intravenosa, provocando una intensa alarma social, el desarrollo de una nueva economía ilegal dedicada a la producción y distribución de drogas, y la emergencia de un problema de salud pública. Así, si en nuestro país en 1980 se estimaban unos 79.000 adictos a la heroína, en 1984 se calculaba en unos 125.000, con una prevalencia del 0.5 al 1%.

Las circunstancias en que se desarrolló la epidemia de consumo parenteral de heroína -calificadas por algunos autores como crisis de drogas- y los modelos etiológicos (sociológicos y morales) imperantes, condicionaron las primeras y apresuradas respuestas terapéuticas y el estilo de relación médico-enfermo.

En la segunda mitad de los años 70, cuando las drogas ilegales se incorporaron a la realidad social española, desbordando las estructuras asistenciales clásicas, aparecieron una serie de iniciativas que perseguían el objetivo de aislar a los sujetos del ambiente que había generado su adicción. Por tanto, no resulta extraño que los primeros programas de tratamiento que se pusieron en marcha en una sociedad alarmada por la expansión del fenómeno de las drogodependencias consistieran en programas libres de drogas en centros de internamiento y comunidades terapéuticas constituidas a imitación del modelo tradicional americano. Todavía en 1996, los 237 centros residenciales para toxicómanos existentes en España tenían una estructura comunitaria, y sólo la tercera parte de ellos estaban atendidos por equipos profesionales, estando el resto dirigidos por movimientos variados, desde iniciativas privadas hasta movimientos religiosos (congregaciones católicas, evangelistas, etc.), por ex-toxicómanos constituidos en grupos de autoayuda y por diferentes sectas.

Con posterioridad, el enlentecimiento del ritmo de la expansión en la segunda mitad de los años ochenta, la difusión del VIH/SIDA y de otras graves enfermedades contagiosas entre la población dependiente, los esfuerzos en la investigación biológica desplegados en la década de las Neurociencias, y el fortalecimiento del modelo médico dentro de la Psiquiatría y las Drogodependencias, produjeron un cambio en las estrategias de intervención. De esta forma, junto a los programas de deshabituación o libres de drogas, se fue procediendo paulatinamente a la profesionalización de los equipos terapéuticos, y al desarrollo y extensión de los diferentes programas de tratamiento.

El incremento del número de heroinómanos por vía parenteral parece estabilizarse en la década de los 90, observándose simultáneamente modificaciones en las tendencias del consumo, con el aumento de la proporción de pacientes de más edad que inician tratamiento, el estancamiento en el número total de adictos, la mayor demora entre el primer uso de opiáceos y la demanda de tratamiento, e importantes cambios en la vía y el modo de administración, con una tendencia a la mezcla de sustancias.

En estas circunstancias, y fruto de un mayor encuentro entre las distintas áreas del conocimiento y los profesionales implicados en los equipos terapéuticos, se producen los primeros pasos en la emergencia de un nuevo modo de entender los trastornos mentales y las adicciones: el modelo biopsicosocial, más preocupado por la determinación de los mecanismos de interacción entre distintos factores de riesgo en el desarrollo de estos trastornos, y más sensibilizado con la defensa de la dignidad y los derechos de los drogodependientes.

Con este propósito, se constituyó el Centro de Estudios de Bioética en Adicciones al amparo de la Fundación Marbella Solidaria.

El 30 de noviembre de 2001 se constituye en Marbella (Málaga), el Centro de Estudios de Bioética de Adicciones de la Fundación Marbella Solidaria, con el objetivo de integrar la reflexión ética más avanzada, con la práctica cotidiana en la gestión de centros y servicios y en la intervención con las personas afectadas por las adicciones en el Municipio de Marbella. Dicho Centro de Estudios inició su andadura con la celebración de un Seminario de Expertos, titulado Reflexiones sobre Bioética en Adicciones, que permitió participar juntos en este proceso de reflexión a profesionales externos con patronos y personal de la Fundación.

ETIOLOGÍA Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LAS ADICCIONES.

Las adicciones constituyen un fenómeno complejo, en cuya génesis se encuentran implicados factores etiológicos de orden muy diverso (+personales, sociales, familiares) y donde los modelos de causalidad lineal no son aplicables. Esta complejidad etiológica determina la heterogeneidad de definiciones que se proponen desde diversas áreas del conocimiento, de forma que la primera dificultad que encuentra el estudio de las drogodependencias es la propia conceptualización del fenómeno. La conceptualización de las adicciones se encuentra a su vez muy influida por factores de orden igualmente heterogéneo: socioculturales e ideológicos, el paradigma científico imperante, el modelo de Estado, las representaciones sociales dominantes sobre las drogas, etc. Y es que este es un aspecto decisivo, ya que la consideración de las adicciones como un trastorno de base orgánica o como un modo de vida elegido por el sujeto repercute en las respuestas terapéuticas que se ofrecen, en la manera en que el ordenamiento jurídico contempla el fenómeno, en las políticas de asignación de recursos para la prevención, tratamiento y rehabilitación, y en los aspectos relativos al conocimiento y la investigación.

Se concluye que la consideración de la adicción a las drogas como una enfermedad médica susceptible de tratamiento parece la más beneficiosa tanto para el individuo como para la sociedad, eliminando las concepciones moralizantes y evitando el riesgo de la estigmatización, aunque también se coincide en que el abordaje terapéutico ha de conceder igualmente un papel relevante a la motivación y los recursos interiores del sujeto en el proceso de cambio personal. En otras palabras, no se considera legítima la equiparación que se hace entre sujeto enfermo y sujeto desresponsabilizado y sin autonomía para promover procesos de cambio; antes bien, es de suma importancia en el tratamiento fortalecer en el adicto la asunción de responsabilidades y la adquisición de una progresiva autonomía personal.

LOS PROGRAMAS TERAPÉUTICOS. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

En un concepto amplio, se coincide en que las estrategias de intervención sobre el problema de las drogodependencias tienen que influir al mismo tiempo tanto sobre la demanda (mediante programas preventivos, de tratamiento y rehabilitadores), como sobre la oferta (mediante iniciativas políticas, policiales y judiciales). Las intervenciones sobre la demanda irían encaminadas a la adecuación de los programas, evitando rigideces, promoviendo la flexibilidad de los mismos, tratando simultáneamente los trastornos psicopatológicos coexistentes e individualizando los tratamientos mediante la actuación de equipos profesionales multidisciplinares (el llamado abordaje biopsicosocial). En referencia al interés creciente en los aspectos relacionados con la prevención, se plantea la necesidad de una educación para la información, que debe tener como motor fundamental y básico la conquista de la libertad. En cuanto a las intervenciones sobre la oferta, existen posturas extremas y enfrentadas, desde la liberalización total, a la penalización absoluta, aunque se opta más por fórmulas intermedias de legalización controlada sanitariamente.

ASPECTOS JURÍDICOS E INSTITUCIONALES.

Un drogodependiente tiene los mismos derechos que cualquier otro paciente. Estos derechos están claramente reflejados en la Declaración de Lisboa de 1995, en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, en el Convenio de Oviedo de 1999 y, por supuesto, en el Código de Ética y Deontología Médica. Estos derechos, lógicamente, generan obligaciones en los profesionales. El incumplimiento del respeto a estos derechos, especialmente los referentes a los temas de confidencialidad y secreto profesional, está tipificado como delito en el vigente Código Penal, pudiendo ser castigado, independientemente de sanciones económicas, con penas de hasta cuatro años de prisión. La información proporcionada a otros agentes sociales en instituciones respecto a un problema adictivo debe ajustarse al criterio del mínimo de información preciso para desempeñar el trabajo.

Se concluye también que el "grado de responsabilidad" atribuible al adicto no modifica el derecho a recibir el tratamiento de su enfermedad. En otras palabras, el médico, o cualquier otro profesional que participe en la intervención en adicciones, no debe erigirse en jurista, ni en teólogo, ni en moralista. Por otra parte, se cuestiona la autoridad moral desde la que puede negarse a un drogodependiente el ejercicio pleno de sus derechos mediante una incapacitación, ya que, a menos que se encuentre intoxicado, en general, el adicto suele tener el suficiente grado de competencia para tomar decisiones.

Sobre el papel del Estado, se defiende un intento de encontrar el equilibrio entre el liberalismo y el paternalismo, representados por el Estado liberal frente al Estado del bienestar. También se señala que, a veces, los derechos sociales entran en confrontación con los derechos individuales y que, aunque en determinadas circunstancias deberá primar el interés público sobre el individual (ej. Un paciente tuberculoso bacilífero que no desea tratamiento), como norma general, en caso de conflicto, se deben anteponer los derechos individuales a los sociales.

EL CONOCIMIENTO Y LA INVESTIGACION.

En cumplimiento del principio de competencia en todas las intervenciones sobre drogodependientes, sobre todo en las investigaciones, la necesidad de profesionalización y actualización se convierten en una exigencia ineludible, así como la necesidad de un control externo de las actuaciones. Se advierte en este punto, no obstante, sobre dos peligros: el del cientifismo, que asigna a un resultado científico la categoría de verdad absoluta, y el de la ambición experimentalista desmesurada, que puede también ser objeto de objeciones éticas.

En conclusión, las adicciones se han convertido en un gravísimo problema de salud pública, en el que las diversas intervenciones no han obtenido todo el éxito esperado. Superados ya los viejos enfrentamientos entre enfoques discrepantes, en nuestros días el mayor esfuerzo de los investigadores debería desplegarse en la integración de los distintos conocimientos y en la formulación de modelos útiles para la compresión de estos trastornos. En este contexto pueden emerger abordajes terapéuticos más integrales y adecuados a la complejidad etiopatogénica de los mismos, y más respetuosos con la dignidad y los derechos de los drogodependientes.

DILEMAS ÉTICOS EN DROGODEPENDENCIAS.

Podemos afirmar que la Bioética aplicada a las Adicciones nos obliga a reflexionar ante varios dilemas: ¿Se trata de una enfermedad o de un estilo de vida elegido libremente? ¿Debe primar el individuo sobre la sociedad, o viceversa? ¿ Cuáles son los factores y grados para dilucidar la capacidad o incapacidad del sujeto?...

Sabemos positivamente que existen comportamientos de consumo que no tienen nada que ver con la enfermedad de la adicción, sabemos que existen consumidores que no son, ni serán nunca adictos. Hay pues un abanico muy amplio de posibilidades entre el enfermo y el no enfermo. Este hecho implica que la lectura del problema no es únicamente médica, sino que debería enfocarse globalmente.

Quizá el término de Bioética en Adicciones sea muy reduccionista y deberíamos hablar de la Bioética en su conjunto, englobada a su vez en la Ética en general. Se deduce de todo esto, que los derechos del enfermo adicto son idénticos a los de cualquier otro tipo de enfermo, sin ninguna clase de restricciones; de la misma forma, si nos resistimos a identificar "enfermedad" con "ausencia de responsabilidad personal en la conducta", el mismo razonamiento es aplicable para los afectados por las adicciones. Al no ser el adicto totalmente irresponsable, habrá que plantear también la cuestión de los derechos individuales en contraposición con los colectivos.

Las adicciones se han convertido en un gravísimo problema de salud pública, en el que las diversas intervenciones no han obtenido todo el éxito esperado. En nuestros días, el mayor esfuerzo de los investigadores debería desplegarse en la integración de los distintos conocimientos y en la formulación de modelos útiles para la compresión de estos trastornos. En este contexto pueden emerger abordajes terapéuticos más integrales y adecuados a la complejidad etiopatogénica de los mismos, y más respetuosos con la dignidad y los derechos de los drogodependientes.